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Antrag auf eine BPR-Partnerschaft
(Registrierung)

(Alle Felder sind Pflichtfelder)

Anrede:

Frau   Herr

Vorname:

Nachname:

Adr.-Zusatz:

Straße, HsNr.:

PLZ, Ort:

Fon:

Fax (falls vorhanden):

E-Mail:

E-Mail Wiederholung:

Ihre Website:

Welches Vergütungssystem wünschen Sie?

Sachversicherungen:

einmalig   laufend

Alle anderen:

einmalig

Bankverbindung für Vergütungszahlungen

Kontoinhaber:

Bank:

BLZ:

Konto-Nr.:

Weitere Angaben

Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt? 

  Ja      Nein                                            

Falls Ja, muss eine USt-ID oder USt-Nr. angegeben werden.
Die Vergütung wird dann einschl. USt ausgezahlt.

Ihre Umsatzsteuer-ID (falls vorhanden):

Ihre Umsatzsteuer-Nr. (falls vorhanden):

Eine andere Steuer-Nr. (falls vorhanden):

Sind Sie Versicherungsvermittler / -Makler :

Nein   Ja

Arbeiten Sie bereits mit Anbietern von 
Versicherungsvergleichen? :

Nein   Ja

Wenn ja, welche:

Bemerkungen:
(falls gewünscht)

Damit Ihr Antrag auf BPR-Partnerschaft bearbeitet werden kann, müssen alle Felder vollständig und wahrheitsgemäß ausgefüllt werden.
Nur Felder mit dem Hinweis “falls vorhanden” oder “falls gewünscht” sind hiervon ausgenommen.
Bitte prüfen Sie Ihre Angaben vor dem Absenden.

Die AGB habe ich gelesen, verstanden und akzeptiere diese:  Ja